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精術濟民 丨東勝區人民醫院成功完成一例原發性醛固酮患者的腎上腺靜脈取血

2023-06-05 09:41作者:劉智和瀏覽數:457
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患者趙某某,32歲年輕女性,因頭暈不緩解,高血壓控制欠佳來到我院治療。入院后查體:左上肢血壓170/90mmHg,右上肢165/90mmHg,心率117次/分,余未見明顯陽性體征。根據《中國繼發性高血壓臨床篩查多學科專家共識》要求,血壓中、重度升高年輕高血壓患者應進行繼發性高血壓的篩查,遂我中心對該患者開展了繼發性高血壓的相關篩查。
按照《中國繼發性高血壓臨床篩查多學科專家共識》指出中國高血壓患者中10%-15%是繼發性高血壓,在青年中的比例占40%。高血壓住院患者的繼發性高血壓構成包括腎臟疾?。ㄈ缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、先天性腎臟病變、繼發性腎臟病變、腎動脈狹窄、腎腫瘤等)、內分泌疾?。ㄈ鐜煨谰C合征、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進/減退、絕經期綜合征等)、心血管病變(如主動脈瓣關閉不全、完全性房室傳導阻滯、主動脈縮窄、多發性大動脈炎等)、顱腦病變(如腦腫瘤、腦外傷、腦干感染、OSAS等)、其他疾?。ㄈ缛焉锔哐獕壕C合征、紅細胞增多癥、藥物引起的高血壓等)。
我院高血壓團隊完善初步篩查,發現患者血常規、肝功、腎功、甲功、凝血、血脂、泌尿系彩超、腎上腺動脈彩超、心臟彩超、頭顱CT均未見明顯異常,初步排除了腎臟疾病、心血管疾病、顱腦病變等相關疾病的篩查。但患者血鉀低,腎上腺CT顯示左側腎上腺內側肢結節,考慮腺瘤可能。根據線索,病因可能涉及庫欣綜合征、原發性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等可能。立即啟動??坪Y查,完善兒茶酚胺、鹽皮質激素、皮質醇等激素測定逐一排查。經檢測,皮質醇晝夜節律、兒茶酚胺檢查未見明顯異常,暫除外庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤可能,然而醛固酮/腎素活性比值異常,結果見下表:


醛固酮(pg/ml

腎素活性(ng/ml/h

立位

161.89

0.75

經計算醛固酮/腎素活性比值(ARR)=21.59,考慮原發性醛固酮增多癥可能性大,根據《原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(2020版)》行卡托普利試驗及生理鹽水試驗:

卡托普利試驗前

卡托普利試驗1小時

卡托普利試驗2小時

醛固酮

161.89

141.60

139.29

腎素活性

0.75

2.26

2.28

生理鹽水試驗:


生理鹽水前

生理鹽水后

醛固酮(pg/ml

174.55

137.35

腎素活性(ng/ml/h

2.04

1.4

對照指南切點值顯示:卡托普利試驗后醛固酮下降率<30%,且醛固酮大于11ng/dl;輸注生理鹽水后醛固酮>10ng/dl,診斷為原醛癥。原發性醛固酮增多癥易造成難治性高血壓、心腦血管事件、腎損傷等嚴重并發癥,遠遠超過原發性高血壓引起的相關風險【1】。依據不同的臨床亞型采取手術或藥物保守治療的方式。腎上靜脈采血(AVS)是運用導管穿刺靜脈選擇性插入腎上腺靜脈后采集血樣,檢測某些指標判斷生理、病理學改變的一種介入檢查方法,主要用于鑒別原發性醛固酮增多癥的病因。目前,中國原醛癥診療的專家共識和國外原醛癥的診療指南均推薦AVS作為原醛癥功能分型診斷的金標準?;颊叻显┌Y的生化診斷標準,CT顯示不典型單側腎上腺病變,且有手術意愿,于是杭麗瑋副院長與高血壓團隊決定采用腎上腺靜脈采血的方法進行分型。

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       東勝區人民醫院醫院心血管內科腎上腺靜脈采血報告

項目

時間

醛固酮(pg/ml

皮質醇(ug/dl

選擇指數(SI

醛固酮/皮質醇(A/C)

優勢側指數(LI)及非優勢側指數(NLI)

右側腎上腺靜脈

2023.3.11

08:50 am

1483.16

44.95

2.6

32.99

LI1.29

左側腎上腺靜脈

2023.3.11

08:30 am

5250.66

206.07

12.28

25.48

NLI4.83

外周靜脈

2023.3.11

08:00

89.99

17.04

/

5.28

/

實驗室結果回報取血成功,并準確判斷患者為雙側分泌優勢型。雙側優勢分泌一般建議采用藥物治療來改善癥狀,但是目前研究顯示手術可能為患者帶來更大的獲益。螺內酯(MRA)是一線用藥,可以有效地降低醛固酮水平,但該藥對醛固酮的拮抗是非選擇性的,有報道MRA的副作用發生率高達50%,如導致高血鉀、胃腸道反應、男性乳房發育及性功能減退、女性月經紊亂、乳腺刺痛及中樞神經癥狀等,因此年輕人可能不太愿意接受【2】。其次,研究顯示藥物治療與手術治療對于患者遠期預后來說,手術可降低中遠期心血管死亡率【3】。但是手術僅適用于醛固酮腺瘤、單側腎上腺皮質結節增生、醛固酮癌的患者,而不適用于雙側腎上腺增生(特醛癥)、單側醛固酮腺瘤伴有對側腎上腺增生、家族性醛固酮增多癥。對于不想接受藥物治療又不想行手術治療的患者,腎上腺動脈栓塞術是一種有效的替代治療方法。超選擇性腎上腺動脈栓塞術是通過導管將化學消融劑超選擇地注入腎上腺動脈,直接選擇性毀壞腎上腺組織,阻斷醛固酮產生的微創治療方法,與傳統手術切除或經腹腔鏡手術切除比較,具有微創、并發癥發生率低、住院時間短、費用低的優勢【4-5】。其三有研究顯示無水乙醇隨血流分布對彌漫生長的分泌醛固酮的微結節或細胞簇進行損毀,相當于腎上腺部分切除,術后沒有出現腎上腺皮質激素水平降低,也無腎上腺皮質功能減退現象【6】。杭麗瑋教授綜合考量,通過與家屬充分溝通,擬對左側腎上腺采用超選擇性腎上腺動脈栓塞術。

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東勝區人民醫院高血壓規范化篩查是基于最新的國家高血壓防治指南,包括對高血壓的定義、分型、診斷、治療等進行全面細致的規范化操作。針對高血壓的規范化篩查項目覆蓋范圍廣泛,包括常規體檢、門診診療、住院診療等多種場合。醫院高血壓規范化篩查項目具體包括血壓測量、家族史詢問、心血管病史、生活方式、腎上腺靜脈取血、腎上腺動脈栓塞術、腎動脈支架術、呼吸睡眠暫停綜合征綜合治療、四肢血壓測定、高血壓基因檢測等綜合評估,能夠為高血壓患者提供精準的診療服務?;颊咴卺t院進行高血壓規范化篩查,不僅能夠及時發現高血壓,預防并發癥的發生,還能夠制訂科學的治療方案,提高治療效果,提高患者的生存率。

參考文獻:

【1】Monticone, Silvia et al. “Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis.” The lancet. Diabetes & endocrinology 6 1 (2018): 41-50 .

【2】Tezuka, Y., & Turcu, A.F. (2021). Real-World Effectiveness of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Primary Aldosteronism. Frontiers in Endocrinology, 12.

【3】Araujo-Castro, M., Evolution of the cardiometabolic profile of primary hyperaldosteronism patients treated with adrenalectomy and with mineralocorticoid receptor antagonists: results from the SPAIN-ALDO Registry. Endocrine, 76, 687 - 696.

【4】戚沖利,李盼盼,沈松鶴.經皮腎上腺動脈栓塞術治療原發性醛固酮增多癥的效果[J].河南醫學研究,2021,30(31):5780-5783.

【5】董徽,蔣雄京,關婷等.經皮超選擇性腎上腺動脈栓塞治療原發性醛固酮增多癥[J].中華高血壓雜志,2013,21(06):536-541.DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2013.06.031.

【6】祝之明.經導管腎上腺消融術治療原發性醛固酮增多癥相關高血壓:現狀與展望[J].中國介入心臟病學雜志,2022,30(07):503-507.

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